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如何为病情严重程度不同的哮喘或伴有鼻炎患者制定合理的联合用药方案和激素减量策略？对于依从性不高的患者如何才能有效做好患教？……随着哮喘和鼻炎等上下气道疾病的高发季节到来，以及“世界防治哮喘日”的临近。
约70-80%哮喘患者患有过敏性鼻炎……吸入激素是哮喘伴过敏性鼻炎的基本用药，但不覆盖“白三烯通路”，需联合使用抗白三烯类药物
哮喘是常见的呼吸道过敏性疾病，约70-80%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎。过敏现象是全身性的，可能引发过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病，因此，医生在评估哮喘患者病情时，需关注患者伴有的其他全身过敏性疾病。
“过敏体质”表现各异，部分患者可能呈现为哮喘症状，部分患者也可能呈现为鼻炎症状，还有部分患者在急性发作期可能表现为结膜炎，这些都是过敏体质可能呈现的不同情况。过敏性鼻炎和哮喘的关系源于它们同属于一个气道系统，鼻腔和气管相互连通，黏膜从上到下是连续的，这种连续性使得过敏性鼻炎和哮喘之间存在相互影响和关联。因此，过敏体质的患者可能同时患有这两种疾病，或者在患有一种疾病后容易患上另一种疾病。
从发病机制看，哮喘和过敏性鼻炎的炎症机制相同，但两者之间也存在不同之处。哮喘发作是由于支气管平滑肌收缩时导致支气管痉挛和可以听到哮鸣音，因此治疗时需使用支气管舒张剂以缓解平滑肌收缩，改善肺功能，而过敏性鼻炎则无需使用β受体激动剂，因为鼻腔和上呼吸道不含平滑肌，只需使用吸入激素进行抗炎治疗。这是两者在治疗上的显著差异。
过敏性炎症的发病机制涉及多种细胞释放的细胞因子和炎性介质，激素类药物有较强的抗炎作用，但对炎性介质白三烯的抗炎效果不佳。白三烯广泛存在于上下呼吸道，因此治疗过敏性气道炎症时，除了使用吸入激素，还需使用抗白三烯类药物。
国内常用的抗白三烯药物如孟鲁司特钠，这类药适用于儿童和成人，作为口服药，它能对上下气道同时产生作用。对于过敏性鼻炎、哮喘，它能有效阻断白三烯的作用，缓解症状。孟鲁司特钠作为白三烯受体拮抗剂，进入中国已有25年历史，疗效显著，安全性良好，也是儿童治疗哮喘的常用药物。
我们在诊治哮喘患者时，应关注其是否伴有过敏性鼻炎，同理，过敏性鼻炎患者在耳鼻喉科就诊时，医生也应询问其是否有哮喘病史。哮喘和过敏性鼻炎均为过敏性疾病，涉及同一气道，因此临床医生应全面考虑患者病史和症状，制定精准治疗方案。
精准评估轻、重度哮喘及合并过敏性鼻炎……激素如何减量、停用？对依从性差导致疗效不佳、症状持续存在的案例哪些方案可供选择？
在临床实践中，已有实证研究得出过结论，对轻度哮喘患者，使用抗白三烯药物可减少激素用量。然而对重度哮喘患者，尽管理论上讲可以减少激素用量，但综合考量病情，不建议减少激素剂量。为有效控制病情，可考虑在原有治疗方案中加入抗白三烯药物。
关于个体化治疗，诊断方面，医生对哮喘合并过敏性鼻炎患者病情的精准评估很重要，在判断此类患者病情的严重程度时必须全面考量，特别是对于有高血压、糖尿病等病史的患者，更应细致权衡；药物治疗方面，初期可采用强效治疗方案以全面控制症状并改善肺功能，当症状得到控制且肺功能恢复正常，表明病情可逆性良好，患者有望恢复正常。病情稳定一段时间后（如持续控制三个月），可考虑逐步减少药物剂量，首先减少吸入激素剂量，可先从减半量开始，观察减量后病情的稳定性，若病情依然稳定，可继续降低剂量，甚至停药。
以过敏性鼻炎为例，当患者每日使用吸入激素，如一个月内无任何症状表现，如打喷嚏或流清水样鼻涕，并且所处季节为非春秋高发期时，可考虑暂时停用吸入激素，但对于口服的抗白三烯类药物，由于其良好的依从性和安全性，我们不建议停药。简言之，即便考虑减少或停用吸入激素，也应继续服用抗白三烯类药物。而对于重症患者，不建议迅速减少药物剂量或停药，吸入激素和抗白三烯类药物均应持续使用，以确保上下呼吸道的症状得到有效控制，同时还应注意吸入激素的剂量，并在长期用药过程中关注潜在的副作用。如果患者药物副作用反应较大，应该检测血液嗜酸性粒细胞、呼出一氧化氮、IgE等指标，若这些指标偏高，可选用一些生物靶向药物治疗。
正面积极引导，用对比举例谈治疗效果，让他们明白治疗的目标是什么，最终主动预防和控制……如何对依从性差的哮喘等病患做好患教？
每年的“世界防治哮喘日”其意义都是让患者更了解这种疾病的危害。我们可以以高血压、糖尿病患者来举例，若患者仅凭个人意愿拒绝用药，其血压和血糖将难以维持在正常范围内。首先，医生需引导患者深刻理解疾病的严重性和后果。例如，糖尿病患者需严格控制饮食，即使多吃一碗饭也要检测血糖，避免超标。血压正常的患者也需坚持每天服药，以免停药导致血压反弹上升，增加中风、心梗等风险。这些例子可以作为教育素材，提高患者的治疗依从性。
再回归到哮喘、鼻炎这类上下气道疾病，要明确告诉患者及家属，这是一个慢性病，它们目前还不能够根治，但是只要通过有效的药物治疗，和高血压、糖尿病一样，是完全可以控制的疾病。哮喘患者完全可以像正常人一样生活、工作和运动，但若不规范治疗，一次严重哮喘发作即可导致死亡，在现实生活中这种案例经常有发生的。
针对哮喘的治疗，我们必须要为患者设定一个明确的治疗目标：哮喘“零死亡”，这意味着我们要竭尽所能防止因哮喘急性发作导致的患者死亡，而通过规范化治疗和自我管理，这一目标是完全可以实现的。医生需要向患者明确传达这一信息：“所有治疗和管理的措施，都是为了让您获得更好的生活质量。因此，您必须坚守生命防线，避免走向死亡。”在确保患者生命安全的基础上，我们才能进一步探讨规范化和个体化的治疗策略。如之前所述，我们仍然建议患者使用吸入药物和口服药物，因为这是目前全球公认的最佳治疗方案。
我们必须郑重告诫患者，避免受到不法商家的欺骗，切勿轻信网络上的各种虚假宣传，如所谓的“神药”“中成药”“祖传秘方”或“民间偏方”等。因为在临床中我们经常遇到因轻信网络购药而受害的案例，这些所谓的“特效药”往往含有地塞米松、强的松等激素成分，长期服用后会导致一系列全身的副作用。部分患者还试图通过购买保健品来治疗哮喘，保健品毫无治疗效果，甚至还可能加重病情。因此，通过患教工作，一定要呼吁患者要保持理性，选择正规医院进行诊疗，以确保自身生命健康和安全。
